Theo đó, Dự thảo đề xuất quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế hoặc thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp khi đủ 03 điều kiện sau:
- Thuốc, vật tư y tế mà người bệnh được kê đơn thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
- Người bệnh được chẩn đoán, kê đơn và chỉ định thuốc, vật tư y tế nhưng tại thời điểm sử dụng hoạt chất thuốc, vật tư y tế không sẵn có tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
+ Không sẵn có thuốc thành phẩm nào chứa hoạt chất mà người bệnh được chỉ định;
+ Không sẵn có vật tư y tế phù hợp mà người bệnh được chỉ định sử dụng.
- Thuốc, vật tư y tế mà người bệnh được kê đơn thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế.
Người bệnh được chẩn đoán, kê đơn và chỉ định thuốc, vật tư y tế nhưng tại thời điểm sử dụng hoạt chất thuốc, vật tư y tế không sẵn có tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Không sẵn có thuốc thành phẩm nào chứa hoạt chất mà người bệnh được chỉ định; không sẵn có vật tư y tế phù hợp mà người bệnh được chỉ định sử dụng.
Như vậy, có thể thấy, không phải mọi trường hợp người bệnh tự mua thuốc ngoài như tại các viện tư hoặc phòng khám hoặc hiệu thuốc ngoài thì được BHYT thanh toán mà phải đáp ứng các điều kiện ở trên.
Tuy nhiên, cần lưu ý bệnh nhân được thanh toán khi mua thuốc tại các nhà thuốc đã trúng thầu tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào đó.
(Điều 2 Dự thảo)
Thanh toán tiền thuốc mua ở ngoài như thế nào?
Theo Điều 3 Dự thảo nêu rõ việc thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:
(i) Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh mua thuốc, vật tư y tế tại các đơn vị như sau:
- Nhà thuốc bệnh viện của cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi người bệnh điều trị;
- Đơn vị cung ứng thuốc, vật tư y tế đáp ứng các điều kiện sau:
+ Đã trúng thầu với bất kỳ cơ sở khám bệnh chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
+ Thuốc, vật tư y tế đã được sử dụng và thanh toán cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi đơn vị cung ứng trúng thầu;
+ Hợp đồng thầu cung ứng thuốc, vật tư y tế còn hiệu lực.
(ii) Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh xuất trình với cơ quan bảo hiểm xã hội đơn thuốc, vật tư y tế được chỉ định bởi cán bộ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế hợp pháp, hợp lệ để làm căn cứ thanh toán.
(iii) Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp có trách nhiệm thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, vật tư y tế cho người bệnh theo các trường hợp quy định tại khoản (i).
Chi phí cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí được ghi trên hóa đơn hợp pháp của người bệnh mà nhà thuốc bệnh viện hoặc đơn vị cung ứng cung cấp và theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
(iv) Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện khấu trừ chi phí bảo hiểm y tế thanh toán cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi điều trị người bệnh như sau:
- Trường hợp chi phí thuốc, vật tư y tế tính ngoài giá dịch vụ kỹ thuật: Không thực hiện khấu trừ kinh phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh chữa bệnh;
- Trường hợp chi phí thuốc, vật tư y tế tính trong giá dịch vụ kỹ thuật: Thực hiện khấu trừ kinh phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh chữa bệnh bằng với chi phí cơ quan bảo hiểm y tế đã thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định tại Khoản (iii)..
